愚人農場夢幻雞

愚人農場會員資料卡

姓　　名：                            　 申請日期：民國      年       月      日

性　　別：           　血型：            星    座：             宗教信仰：      

出生日期：民國　　　年　　 月　　 日　   身份證字號：　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

婚姻狀況：□已婚,子女　　人   □未婚      □葷食 □素食   /   □吸煙 □不吸煙

公司電話：(   )                       　   住家電話：(   )                         

行動電話：                                傳真電話：(   )                          

通訊地址：□□□                                                                  

戶籍地址：□□□                                                                   

E-mail：________________________________________________________________________________

服務單位：                                   職務：                                 

教育背景：                                                               （科系所）

興趣專長：                                                                         

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